Tuberculosis in the elderly

Summary

Tuberculosis (TB) today remains one of the world’s most lethal infectious diseases. An estimated one-third of the world’s population is infected with the tubercle bacillus-Mycobacterium tuberculosis (Mtb), and 7 to 8 million people develop TB disease each year (27). For purpose of clarity, TB infection (latent TB) is defined as harboring Mtb without evidence of active infection, and TB disease is active infection without Mtb based on clinical and laboratory findings. Recognizing that TB has been one of the most neglected international health problems and that the TB epidemic is rampant in many parts of the world, the World Health Organization (WHO) declared TB to be a global health emergency in 1993 (23). Despite the steady decline in TB cases since this time resulting from the overall implementation of more effective infection control practices, directly observed therapy (DOT), and efforts to control the human immunodeficiency virus/acquired immune deficiency syndrome (HIV/AIDS) epidemic, preventive and control strategies among other high-risk populations such as the elderly evidently remain a clinical and epidemiological challenge. The geriatric population among all ethnic groups and both genders, represent the largest reservoir of TB infection, particularly in developed nations (9). Clinical features of TB in older adults may be atypical, non-specific, and confused with concomitant age-related diseases (28). Underlying acute or chronic diseases, malnutrition, and the biological changes with aging, can disrupt integumental barriers, impair microbial clearance mechanisms, and contribute to the expected age-associated decline in cellular immune responses to infecting agents such as Mtb. Diagnosis of TB can be difficult and consequently overlooked; this treatable infection may unfortunately be recognized only at autopsy. Furthermore, therapy of TB in the elderly is challenging because of the increased incidence of adverse drug reactions. Optimal treatment of associated chronic diseases, minimization of invasive procedures, limitation of polypharmacy, and adequate nutritional support are essential for this vulnerable population. The institutionalized elderly in addition are especially at high risk for reactivation of latent TB as well as susceptible to new TB infection.¶   This article will discuss the global epidemiology, pathogenesis and immunologic aspects, unique clinical consideration, treatment and prevention of TB, briefly inclusive of the recent published guidelines for targeted tuberculin testing and treatment of latent TB infection as it pertains to the elderly.

Zusammenfassung

Die Tuberkulose (Tbc) ist auch heute noch eine der häufigsten tödlich verlaufenden Infektionskrankheiten weltweit. Etwa 1/3 der Weltbevölkerung ist infiziert mit dem Erreger der Tbc, dem Mykobakterium tuberkulosis (MTB).¶   Jährlich entwickeln 7–8 Mio. Menschen eine aktive Tuberkulose (27).¶   Zur Klarstellung: Eine Tuberkuloseinfektion (latente Tuberkulose) ist definiert als Vorhandensein von Mykobakterium tuberkulosis ohne Zeichen der aktiven Infektion und die Tuberkulosekrankheit ist eine aktive Infektion basierend auf klinischen und laborchemischen Untersuchungen. Aus der Erkenntnis heraus, dass die Tuberkulose einer der am stärksten vernachlässigten internationalen Gesundheitsproblemen ist und dass in vielen Teilen der Welt die Tuberkulose fast epidemieartig auftritt, hat die WHO im Jahre 1933 die Tuberkulose zu einem globalen Gesundheitsproblem erklärt. Der verstärkte Einsatz wirksamer Methoden zur Infektionskontrolle, die direkte Therapieüberwachung (DOT) und die Anstrengungen bei der Bekämpfung von HIV und der AIDS hat dazu geführt, dass seit dieser Zeit eine ständige Abnahme von Tuberkulosenfällen festzustellen ist. Innerhalb von Hochrisikopopulationen, wie sie auch die älteren Menschen darstellen, sind die Strategien zur Infektionsvorbeugung und Infektionskontrolle jedoch nach wie vor eine klinische und epidemiologische Herausforderung. Unter allen ethnischen Gruppen und in beiden Geschlechtern repräsentiert die geriatrische Population das größte Reservoir der Tuberkuloseinfektion. Dies trifft besonders für die entwickelten Länder zu (9).¶   Die klinische Symptomatik der Tuberkulose bei alten Menschen kann atypisch und unspezifisch sein, wird leicht mit altersbedingten Begleiterkrankungen verwechselt (28). Akute oder chronische Begleiterkrankungen, Fehlernährung sowie alternsbedingte Veränderungen können die Hautbarrieren beeinträchtigen, die Mechanismen der bakteriellen Abwehr verschlechtern sowie zu einer weiteren Verschlechterung altersbedingter zellulärer Immunantwort auf Erreger wie das Mykobakterium tuberkulosis beitragen.¶   Die Diagnose der Tuberkulose kann sehr schwierig sein und wird daher auch häufig übersehen. Leider kommt es immer wieder vor, dass diese behandelbare Infektion erst bei der Autopsie erkannt wird.¶   Die Therapie der Tuberkulose bei alten Menschen ist wegen der Häufigkeit unerwünschter Arzneimittelreaktionen eine Herausforderung. Die optimale Behandlung chronischer Begleiterkrankungen, der sparsame Einsatz invasiver Maßnahmen, die Begrenzung der Polypharmakotherapie und eine ausreichende Ernährung sind von großer Bedeutung für diese anfällige Patientengruppe. Alte Menschen in Institutionen sind ganz besonders risikogefährdet im Hinblick auf die Reaktivierung einer Tuberkuloseinfektion, ebenso aber auch anfällig für neue Tuberkuloseinfektionen.¶   Der vorliegende Artikel diskutiert die weltweite Epidemiologie, die Pathogenese und immunologische Gesichtspunkte, die besonderen klinischen Erwägungen sowie Behandlung und Prävention der Tuberkulose im Alter. Weiterhin wird kurz auf die kürzlich veröffentlichen Richtlinien für gezielte Tuberkulintestung und die Behandlung der latenten Tuberkuloseinfektionen eingegangen, soweit sie die Gruppe der alten Menschen betreffen.