Prospektive Untersuchung zu Häufigkeit, Pathogenese und Therapie spontaner, koronarangiographisch diagnostizierter Koronararteriendissektionen

Zusammenfassung

Die spontane Koronararteriendissektion ist eine seltene Ursache einer ischämischen Herzkrankheit, über deren genaue Inzidenz, Ätiologie und optimale Therapie bisher wenig bekannt ist. In einer prospektiven Datenerhebung ermittelten wir 42 spontane Koronararteriendissektionen (36 Männer, sechs Frauen, mittleres Alter 59±12 Jahre) in einem Kollektiv von 3803 konsekutiv koronarangiographisch untersuchten Patienten, bei denen zwischen Juli 1995 und Dezember 1997 erstmals die Diagnose einer koronaren Herzkrankheit gestellt worden war (Inzidenz: 1,1%). Die Häufigkeit spontaner Koronararteriendissektionen war in der Teilgruppe von 450 Patienten mit akutem Myokardinfarkt (13 Fälle; 2,9%) und in der Teilgruppe von 501 Patienten mit instabiler Angina pectoris bzw. Postinfarktangina (21 Fälle; 4,2%) signifikant höher als im übrigen Patientenkollektiv mit stabiler Angina pectoris (8 Fälle; 0,3%). Am häufigsten war der Ramus interventricularis anterior der linken Herzkranzarterie von der Dissektion betroffen (19 Fälle), gefolgt von der rechten Herzkranzarterie (15 Fälle) und dem Ramus circumflexus der linken Herzkranzarterie (8 Fälle). Zur eindeutigen Diagnosestellung war bei 13 Patienten die zusätzliche Durchführung einer intravaskulären Ultraschalluntersuchung erforderlich. Als Auslöser der spontanen Koronararteriendissektionen waren in 35 Fällen eine arteriosklerotische Plaqueruptur, in vier Fällen eine schwere körperliche Anstrengung und in einem Fall hormonelle Einflüsse durch Schwangerschaft und Einnahme oraler Kontrazeptiva anzunehmen. In zwei Fällen ließ sich keine offensichtliche Ursache finden. Die Therapie umfaßte eine intrakoronare Stentimplantation bei 24 Patienten (davon zehn Patienten mit akutem Myokardinfarkt), eine Bypassoperation bei acht Patienten und eine Ballonangioplastie (PTCA) bei sieben Patienten. Drei Patienten wurden konservativ behandelt.

Während einer mittleren Nachbeobachtungsdauer von 13,5±9,9 Monaten verstarben zwei Patienten. 31 Patienten blieben vollständig asymptomatisch, darunter alle operierten Patienten. Eine Rezidivstenose trat bei drei Patienten nach Stentimplantation (Rezidivstenoserate: 12,5%) auf. Nach primärer PTCA kam es bei zwei Patienten zu einer rezidivierenden Dissektion, an deren Folgen ein Patient verstarb.

Summary

Spontaneous coronary artery dissection is a rare cause of ischemic heart disease. Incidence, etiology and optimal treatment are ill-defined. Between July 1995 and December 1997, we prospectively identified 42 patients (36 men, six women, mean age 59±12 years) with spontaneous coronary artery dissection among 3803 consecutive angiographic examinations in which the diagnosis of coronary artery disease was established for the first time (incidence 1.1%). In comparison to the remaining study population with stable angina pectoris (8 cases of spontaneous coronary artery dissection among 2852 patients; incidence: 0.3%), the incidence of spontaneous coronary artery dissection was significantly higher in the patient subgroups with acute myocardial infarction (13/450; 2.9%) and with unstable angina pectoris or postinfarction angina (21/501; 4.2%). Dissection was most frequently located in the left anterior descending coronary artery (19 cases), followed by the right coronary artery (15 cases) and the left circumflex coronary artery (8 cases). Because of an ambiguous angiographic lesion appearance intravascular ultrasound imaging was performed in 13 patients to confirm the diagnosis. The presumed etiology of spontaneous coronary artery dissection was atherosclerotic plaque rupture in 35 cases, heavy physical exercise in four cases and hormonal influences related to pregnancy and contraception in one case. In two cases, no obvious risk factor could be identified. Therapy consisted of intracoronary stenting in 24 patients (including ten patients with acute myocardial infarction), coronary artery bypass grafting (CABG) in 8 patients and balloon angioplasty (PTCA) in seven patients. Three patients were treated conservatively.

During a mean follow-up period of 13.5±9.9 months, two patients died and 31 patients remained entirely asymptomatic, including all patients who were treated with CABG. Restenosis developed in three patients after stent implantation (restenosis rate: 12.5%). Following primary PTCA, spontaneous coronary artery dissection recurred in two patients, one of whom subsequently died.