Documento de consensoGuía Europea de Prevención Cardiovascular en la Práctica Clínica. Adaptación española del CEIPC 2008European Guidelines on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. CEIPC 2008 Spanish Adaptation☆
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Preámbulo
El Comité Español Interdisciplinario para la Prevención Cardiovascular (CEIPC), constituido en el año 2000, está integrado por 14 sociedades científicas españolas y sendos representantes de la Dirección General de Salud Pública y del Instituto de Salud Carlos III del Ministerio de Sanidad y Consumo. La estrategia del CEIPC, cuyo objetivo final es mejorar la implantación de las guías de prevención cardiovascular, pasa por revisar la evidencia científica para transmitir a los médicos y los
Introducción
El fundamento para desarrollar una estrategia de prevención de la enfermedad cardiovascular (ECV) ateroescleróti- ca en la práctica clínica se basa en 5 puntos clave:
- 1)
La ECV es la mayor causa de muerte prematura en España y en todo el mundo occidental, así como una causa importante de discapacidad, que contribuye de forma sustancial al imparable aumento de los costes de asistencia sanitaria.
- 2)
La aterosclerosis subyacente evoluciona de forma insidiosa y progresiva durante muchos años y cuando
El alcance del problema: situación actual y tendencias en España
Las enfermedades vasculares en su conjunto constituyen la primera causa de muerte para el conjunto de la población española, que en 2006 originaron un total de 120.760 muertes (55.433 en varones y 65.327 en mujeres), lo que supone el 33% de todas las defunciones (el 29% en varones y el 37% en mujeres), con una tasa bruta de mortalidad de 274 por 100.00 habitantes (255 en varones y 292 en mujeres). Los 2 componentes principales de las enfermedades vasculares son la enfermedad isquémica del
Aspectos prácticos
Estas guías son para uso de los profesionales de la salud implicados en la práctica clínica, por lo que su mayor prioridad son los individuos de riesgo alto. El control de los distintos FR en estos individuos y en pacientes con enfermedad coronaria establecida es pobre, especialmente en relación con la obesidad, el tabaco y la presión arterial (PA), y más aún en pacientes diabéticos. Puesto que los cambios observados en la mortalidad cardiovascular durante las últimas décadas11 se explican
Estrategias de prevención
La prevención de la ECV se plantea a 2 niveles: a) prevención primaria, mediante estrategias poblacional e individual, y b) prevención secundaria. La estrategia poblacional es crucial para reducir la incidencia global de la ECV, ya que tiene por objeto reducir los FR en el ámbito poblacional mediante modificaciones medioambientales y del entorno que induzcan modificaciones de los hábitos de vida sin recurrir al examen médico.
Las estrategias dirigidas a reducir el RCV global de los individuos
Prioridades, estimación del riesgo global y objetivos
Los pacientes de riesgo alto se pueden beneficiar de una intervención orientada a la detección, la estratificación y el control del RCV individual. Esta acción se debe complementar con medidas de salud pública dirigidas a la población general para reducir los índices poblacionales de los FR y estimular los estilos de vida saludables. Aunque los individuos de riesgo alto son los que tienen más posibilidades de obtener un beneficio clínico con las intervenciones preventivas, la mayoría de los
Prioridades de la prevención cardiovascular en la práctica clínica
1) Pacientes con ECV aterosclerótica.
2) Pacientes asintomáticos con RCV elevado debido a:
2.1) Múltiples FR que producen un RCV > 5% según SCORE.
2.2) Diabetes mellitus tipo 2 o diabetes mellitus tipo 1 con microalbuminuria.
2.3) Aumento marcado de los FR individuales, especialmente si se acompaña de afectación de órganos diana.
3) Familiares de pacientes con ECV prematura o con riesgo muy alto.
Objetivos de la prevención cardiovascular
1) Ayudar a mantener el riesgo bajo en personas que ya lo tienen, o reducirlo si es alto.
2) Conseguir el
¿Cómo estimar el riesgo cardiovascular?
Las Guías Europeas de 199415 y 199816 valoraban el RCV mediante tablas procedentes del estudio de Framingham (Estados Unidos). Puede haber algunos problemas relacionados con el uso de estas tablas: su aplicación a los distintos países de Europa, muestra poco numerosa, algunas modificaciones en la definición e inclusión de las ECV no mortales (angina estable, angina inestable, infarto, etc.) y la exclusión de otras manifestaciones cardiovasculares (ictus, insuficiencia cardíaca o aneurisma de
¿A quién no debe calcularse el riesgo cardiovascular?
No es necesario calcular el riesgo a pacientes que han tenido una ECV, que presenten diabetes mellitus tipo 2, diabetes mellitus tipo 1 con microalbuminuria, o valores muy altos de uno o más FR, que implican, por sí mismos, un RCV elevado y requieren tratamiento y control intensivo. En el resto de las personas, la tabla SCORE es útil para estimar el RCV, siempre que esté indicado de acuerdo con los algoritmos de estas guías. En estos casos, es importante realizarlo porque hay casos con
Personas jóvenes
El riesgo absoluto en personas jóvenes difícilmente alcanzará un valor del 5%, a pesar de tener muy elevados los FR. En estas edades es importante calcular, además del riesgo absoluto mediante la tabla del SCORE (fig. 4), el riesgo relativo (fig. 5) para mostrar la necesidad de cambios en los estilos de vida.
Personas mayores
Las personas con 60 o más años alcanzan un RCV del 5% o superior en la mayoría de los casos, independientemente de los valores de los FR. Esto puede conducir a un exceso de indicación de tratamiento farmacológico. Además de un riesgo alto, deben haber pruebas científicas claras de la eficacia del tratamiento farmacológico en estas edades.
Otros factores de riesgo
La inclusión de otros FR (colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad [cHDL], IMC, historia familiar o nuevos marcadores de riesgo) es dificultosa si ha de circunscribirse a una tabla. Aunque hay nuevos FR no incluidos en la tabla (valores de homocisteína o proteína C reactiva [PCR]) su contribución al riesgo absoluto es modesta. En todo caso, la mayoría pueden valorarse a través de los modificadores de riesgo.
Diabetes mellitus
El impacto de la diabetes autoinformada se ha reevaluado en la base de datos del SCORE. Aunque hay heterogeneidad entre las cohortes, el impacto global de la diabetes mellitus en el riesgo parece ser mayor que el estimado en la cohorte de Framingham, con un riesgo relativo de aproximadamente 5 en mujeres y 3 en varones.
Ventajas de la utilización de la tabla de riesgo SCORE
El SCORE presenta las ventajas siguientes:
- —
Es intuitivo y fácil de usar.
- —
Considera la naturaleza multifactorial de la ECV.
- —
Calcula el riesgo de todas las ECV: incluye todos los códigos de la Clasificación Internacional de Enfermedades relacionados con ECV aterosclerótica.
- —
Utiliza el RCV mortal en vez del total. Los episodios de ECV no mortales varían según las definiciones, los métodos diagnósticos y durante los años.
- —
La calibración de las tablas SCORE es posible conociendo la mortalidad
¿Cómo utilizar la tabla?
La tabla del SCORE constituye un material de apoyo que complementa al conocimiento y juicio clínico, así como las condiciones específicas de cada zona.
Se debe localizar la casilla más cercana a la edad de la persona, el colesterol y la PA sistólica. Hay que considerar que el riesgo se incrementará si la edad, el colesterol o los valores de la PA se aproximan a la casilla superior. El valor obtenido indica el riesgo absoluto de ECV mortal a 10 años. También hay una versión con la tabla del SCORE
Conclusiones
Las prioridades definidas son para uso clínico. El cálculo del riesgo total sigue siendo una parte crucial de estas guías, aun reconociendo la dificultad de imponer límites a una variable continua como el RCV. No obstante, se definen objetivos específicos en cuanto a valores deseables de cada FR.
Esto debe entenderse como una ayuda a los clínicos a la hora de planificar las estrategias de tratamiento del riesgo con sus pacientes, enfatizando la primacía del tratamiento del RCV frente al de los
Antecedentes
La población general percibe a los médicos como la fuente de información más fiable en temas de salud. En general, los pacientes prefieren contar con su asesoramiento para cambiar ciertos hábitos, como tabaquismo, nutrición, dieta y actividad física, antes que asistir a programas especiales. Debe tenerse presente que la modificación de hábitos, a veces fuertemente arraigados durante años o décadas, a menudo resulta la parte más difícil y compleja en el marco de las intervenciones preventivas y
Tabaquismo
Las pruebas de los efectos nocivos del tabaquismo, tanto activo como pasivo, son abrumadoras, así como que dejar el tabaco beneficia la salud18. Los efectos negativos del tabaco actúan de forma sinérgica con otros FR con un importante efecto potenciador. Por ejemplo, dejar de fumar después de haber tenido un infarto de miocardio (IM) es potencial- mente la medida preventiva más eficaz en este contexto19.
El médico debe valorar el hábito tabáquico en sus pacientes en todas las visitas y
Antecedentes
La ingesta de ácidos grasos saturados y los valores plasmáticos de colesterol presentan una relación dosis-respuesta fuerte y consistente, con la incidencia futura de ECV. La ingesta de sodio, especialmente en forma de cloruro sódico, aumenta la presión sanguínea y, con ello, el riesgo de hipertensión arterial (HTA), ictus, enfermedad coronaria e insuficiencia cardíaca. Por el contrario, la ingesta de ácidos grasos omega 3 reduce el riesgo de episodios mortales en pacientes con un IM previo.
Antecedentes
En las sociedades desarrolladas, la prevalencia de obesidad sigue aumentado con carácter epidémico, junto con la diabetes mellitus, al contrario que otros FR, como la HTA o el colesterol plasmático elevado, que en los últimos años se están controlando mejor.
La grasa, particularmente la intraabdominal (grasa visceral), es un órgano endocrino metabólicamente activo que induce hiperinsulinemia y resistencia a la insulina, dislipe- mia, HTA y un aumento de la secreción de ácidos grasos libres,
Antecedentes
La ausencia de la práctica regular de actividad física contribuye al comienzo temprano y la progresión de la ECV. Mientras que cualquier incremento en el grado de actividad física tiene efectos positivos para la salud; un estilo de vida sedentario, como el prevalente en Europa, se asocia con un RCV mayor25. Además, a pesar del beneficio demostrado por los programas de rehabilitación cardíaca basados en el ejercicio físico26, en Europa, y muy particularmente en España, sólo una minoría de
Antecedentes científicos
La PA elevada es un FR de enfermedad coronaria, ictus, insuficiencia cardíaca y otras ECV, y de insuficiencia renal, tanto en varones como en mujeres27. Adicionalmente, los valores de PA se correlacionan de forma inversa con la función cognitiva y la HTA se asocia con un incremento en la incidencia de demencia28.
El riesgo de enfermedad coronaria e ictus incrementa de forma lineal a partir de cifras de 115/75 mmHg. Datos del Framing-ham Heart Study han mostrado que valores de PA de 130-139/8589
Antecedentes científicos
Hay pruebas inequívocas sobre la relación de causalidad entre colesterol elevado e incidencia de ECV, así como de su reducción al disminuir el colesterol plasmático. Un descenso de 39 mg/dl (1 mmol/l) de cLDL consigue una reducción del 20% de la enfermedad coronaria40. El descenso de cHDL está fuertemente relacionado con un incremento del RCV, aunque los ensayos clínicos aún no permiten establecer un objetivo de control predeterminado. La existencia de una hipertrigliceridemia debe indicar la
Diabetes mellitus
Se ha demostrado que se puede prevenir o retrasar la progresión a la diabetes mellitus mediante la intervención con medidas higiénico-dietéticas (dieta y ejercicio físico) en individuos que presentan una intolerancia a la glucosa44. El efecto de estas medidas es manifiesto y duradero, incluso tras intervenciones limitadas en el tiempo.
En pacientes con diabetes mellitus tipo 1 y tipo 2, hay evidencia derivada de ensayos clínicos aleatorizados que demuestra que el buen control metabólico previene
Síndrome metabólico
Entre las distintas definiciones de síndrome metabólico, la definición original del National Cholesterol Education Pro- gram-Adult Treatment Panel III (NCEP-ATP III) y su revisión recomendada por la American Heart Association (AHA) y el NHLBI (tabla 4), y la definición del Panel de Consenso de la Federación Internacional de Diabetes (IDF) (tabla 5) se han desarrollado para uso clínico. La definición original del NCEP-ATP III es más robusta en la predicción del riesgo de ECV, con un valor
Antecedentes
Hay una evidencia creciente de que los factores psicosocia- les contribuyen al riesgo de cardiopatía isquémica (CI) deforma independiente48. No sólo aumentan el riesgo de presentar un episodio coronario (primero o recurrente) y ensombrece el pronóstico de la CI, sino que también pueden dificultar la adherencia al tratamiento y los cambios de estilos de vida, así como las actuaciones de promoción de la salud y en el bienestar de los pacientes y de las poblaciones.
Factores psicosociales que influyen en el RCV y el pronóstico
- —
Nivel socioeconómico bajo, nivel
Antecedentes científicos
Estos FR se incluirán dentro de los llamados factores emergentes, y muchos están investigándose activamente en estudios clínicos y epidemiológicos. Muchos de ellos se relacionan con la regulación de la función plaquetaria, coagulación, fi- brinólisis, función endotelial e inflamación. Tienen una utilidad potencial como predictores de ECV a largo plazo, y además hay una relación estrecha entre algunos marcadores inflamatorios con la obesidad y la diabetes mellitus, lo que refuerza el interés de
Historia familiar
La historia familiar de CI temprana en familiares de 1.er grado (en varones < 55 años, en mujeres < 65 años) supone un riesgo relativo de 1,5-1,7, independientemente de otros FR55. El riesgo relativo aumenta con una historia familiar positiva en familiares de 1.er grado (padres, hermanos o hijos), en familiares de 2.° grado (abuelos, nietos, tíos), o de 3.er grado (primos), según aumenta el número de familiares afectados de CI y cuanto antes ocurra la CI en los familiares.
Se debe estudiar a los
Dislipemias familiares graves y enfermedad coronaria
Hay muchas formas hereditarias raras asociadas con aumento del RCV. Veremos sólo las tres más comunes.
Antecedentes científicos
Se estima una prevalencia de 1/500 en la población general. Se caracteriza por hipercolesterolemia con cLDL elevado, xantomas, CI prematura y una herencia autosómica dominante. La aparición de angina, síndromes coronarios agudos o muerte ocurre en los varones afectados entre los 30 y los 50 años y en las mujeres entre los 50 y 70 años56. Los que fuman son hipertensos o tienen otros FR tienen un riesgo particularmente alto. Hay varios métodos para el diagnóstico clínico de la HF, pero el método
Antecedentes científicos
Es la hiperlipemia grave más frecuente, con una prevalen- cia aproximada de 1/100 en la población. Es más poligénica y multifactorial que la HF. Se ha encontrado en Finlandia un gen determinante de hiperlipemia familiar combinada (HFC) relativamente frecuente que afecta al USF-1, un controla- dor importante de la homeostasis lipídica y glucídica59.
Aspectos prácticos
Los pacientes con HFC deben tratarse con tratamiento hipo- lipemiante y recomendaciones sobre estilos de vida por su elevado RCV. Hay poca
Antecedentes científicos
Está bien establecida la relación inversa e independiente del cHDL y el riesgo de episodios coronarios en estudios clínicos y epidemiológicos. Un cHDL bajo < 35 mg/dl (< 0,9 mmol/l) es un FR adicional en los diferentes algoritmos de estimación del riesgo60,61. Se puede asumir que los individuos con cHDL inferior al percentil P5 tienen una deficiencia monogénica de las HDL62.
Aspectos prácticos
Se deben descartar causas secundarias en pacientes con cHDL bajo o muy bajo. Se deben realizar estudios familiares para
Antecedentes científicos
La detección de individuos asintomáticos con enfermedad sub- clínica, y que por tanto presentan un riesgo alto de ECV, debe ser un objetivo prioritario en cualquier programa de prevención. Tradicionalmente, las técnicas de imagen, como ergome- tría, ecocardiografía o pruebas cardíacas isotópicas, se han utilizado como pruebas diagnósticas, no como una herramienta de cribado poblacional. Tampoco las técnicas de imagen más recientes, como la resonancia magnética o la TC multicor- te (MS-TC), con
Antecedentes científicos
La reducción de las muertes por ECV en los últimos años ha sido mayor en los varones que en las mujeres y, de hecho, la incidencia de ECV ha aumentado en éstas. En cifras absolutas, fallecen más mujeres que varones por ECV, aunque lo hacen a una edad más avanzada. El riesgo de ECV en mujeres se encuentra aplazado unos 10 años respecto al de los varones. La diabetes mellitus, una epidemia creciente, aumenta de forma considerable el riesgo de ECV fatal en mujeres.
En general, las mujeres están en
Antecedentes científicos
El deterioro renal se relaciona con el desarrollo de ECV y muerte. Ya existe aumento del riesgo en el momento en que aparece microalbuminuria. El riesgo aumenta a medida que la función renal se deteriora, y en fases avanzadas el riesgo de ECV es de hasta 20-30 veces el de la población general66. El desarrollo de la alteración renal se relaciona con otros FR, como la edad, la HTA, la dislipemia y el síndrome metabólico, que también son FRC67. Por lo tanto, las 2 enfermedades pueden desarrollarse
Antecedentes científicos
Se debe considerar la utilización de fármacos para la prevención de la ECV con los que se ha demostrado reducción de la morbilidad y la mortalidad en los estudios clínicos, independientemente de los fármacos usados de forma habitual para el tratamiento de HTA, dislipemia o diabetes me- llitus. También se han denominado agentes "cardioprotec- tores" si bien su efecto beneficioso como es obvio, no se restringe al territorio coronario.
Antiagregantes plaquetarios
En pacientes con enfermedad aterosclerótica, los antiagre-
Tratamiento antiplaquetario: aspirina
Indicada en:
- 1)
Todos los pacientes con ECV establecida (incluidos los diabéticos), a menos que haya contraindicación formal: se recomienda tratamiento de por vida con dosis bajas (75-150 mg/día).
- 2)
Individuos asintomáticos, cuando el riesgo de ECV a 10 años está muy aumentado y la PA esté bien controlada.
Tratamiento antiplaquetario: clopidogrel
Indicado en:
- 1)
Casos de alergia a la aspirina.
- 2)
Además de la aspirina, en los síndromes coronarios agudos (durante al menos un mes y durante al menos 12 meses en caso de revascularización con implantación
Cuándo hay que prescribir fármacos preventivos cardiovasculares
- —
Aspirina para prácticamente todos los pacientes con ECV establecida y personas con un riesgo SCORE igual o mayor al 10% una vez que se ha controlado la PA.
- —
Bloqueadores beta después de un IM, y en dosis cuidadosamente tituladas en pacientes con insuficiencia cardíaca.
- —
IECA en pacientes con disfunción ventricular izquierda y diabéticos con hipertensión o nefropatía.
- —
Anticoagulantes en pacientes con riesgo aumentado de episodios tromboembólicos, especialmente fibrilación auricular.
Antecedentes
Los estudios EUROASPIRE I (1995-1996) II (2000-2001) y III (2005-2006)84,85, realizados para evaluar la implementación en la práctica real de las Guías Europeas de Prevención en sus ediciones previas, han puesto de manifiesto el control subóptimo de los FR en los pacientes con enfermedad coronaria establecida, a través de la alta prevalencia de los FR modificables, así como un uso insuficiente de tratamientos farmacológicos preventivos en estos pacientes, con amplias variaciones entre los
Barreras para la implementación de las guías de práctica clínica
Es esencial que las guías de práctica clínica estén en concordancia con las prioridades de los sistemas de salud, los valores éticos de los médicos y otros profesionales sanitarios.
La implementación de estas guías se debe basar en datos nacionales para ajustar la estratificación del RCV y deben enmarcarse entre las prioridades establecidas por las autoridades sanitarias y los organismos científicos y profesionales. Debe valorarse la carga de trabajo que debe asumir el sistema y los
Relación médico-paciente
Las intervenciones preventivas tienen que basarse en un enfoque centrado en el paciente, en el que el médico comprenda sus problemas, prioridades y valores, y se respete su elección una vez bien informado y asesorado. Los objetivos deben establecerse de acuerdo con el paciente. Plantear objetivos inasequibles no es realista y puede conducir a la frustración.
Áreas de formación
Es necesario formar a los médicos y a los profesionales de enfermería en la atención preventiva centrada en el paciente, con especial énfasis en:
- —
Los métodos centrados en el paciente y el proceso de consulta.
- —
La motivación para el cambio: cómo dar apoyo y reforzar la decisión del paciente para que adopte hábitos saludables.
- —
Cómo valorar el RCV y utilizar de forma adecuada las tablas de riesgo.
- —
Cómo transmitir la información sobre el riesgo y los posibles efectos de las intervenciones.
- —
Cómo definir y
Aspectos que pueden facilitar la prevención de la enfermedad cardiovascular
- —
Guías de práctica clínica sencillas, claras y creíbles.
- —
Tiempo suficiente en la consulta.
- —
Políticas estatales útiles (estrategia de prevención definida, con recursos e incentivos para la prevención y promoción de la salud).
- —
Políticas educativas que promuevan el asesoramiento del paciente por profesionales, y que animen a las personas con riesgo bajo a permanecer así, evitando la medicaliza- ción.
Conclusiones
La adaptación para España del IV Documento Conjunto de las Guías Europeas de Prevención Cardiovascular nos permite disponer de un único documento en prevención cardiovascular consensuado por 14 sociedades científicas que desempeñan un papel relevante en la prevención cardiovascular, con el respaldo del Instituto de Salud Carlos III y el Ministerio de Sanidad y Consumo.
La amplia difusión de las guías, así como el desarrollo de los programas destinados a favorecer su implantación y aplicación,
Agradecimientos
Al Prof. Ian Graham, presidente del IV Grupo de Trabajo, por su apoyo y aportaciones al CEIPC, y al Dr. Fernando Alfonso, editor de la Revista Española de Cardiología, por su colaboración y facilitarnos la versión traducida del documento resumido.
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Basado en el Documento del Cuarto Grupo de Trabajo Conjunto de la Sociedad Europea de Cardiología y otras sociedades científicas (Graham I, Atar D, Borch-Johnsen K, Boysen G, Burell G, Cifkova R, et al. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice:fourth joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Prevention in Clinical Practice [constituted by representatives of nine societies and by invited experts]. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2007;28:2375-414).