Prise en charge des carcinomes à cellules de Merkel : place de la radiothérapie chez les patients âgés

Résumé

Objectif de l’étude

Le carcinome à cellules de Merkel ou carcinome neuroendocrine cutané primaire est une tumeur maligne rare et agressive touchant les personnes âgées. La stratégie thérapeutique optimale n’a pas encore été établie chez les patients âgés.

Patients et méthodes

De mars 1996 à mars 2007, 29 patients atteints de carcinome à cellules de Merkel ont été traités au centre hospitalier universitaire d’Amiens, France. Une radiothérapie adjuvante a été délivrée à 14 patients (50 %) dans le lit tumoral avec des marges de 3 à 5 cm, à une dose moyenne de 46 Gy (30–60 Gy), à raison de 2 Gy par fraction. Dix d’entre eux ont également bénéficié d’une radiothérapie de la zone de drainage ganglionnaire à une dose moyenne de 44,3 Gy (26–50 Gy). La durée moyenne de la radiothérapie était de 35 jours. Une analyse rétrospective a été menée afin d’évaluer survie et facteurs pronostiques.

Résultats

La durée médiane de survie globale était de 18,9 mois (3–122) et le temps médian jusqu’à progression de 5,5 mois (1–26). À cinq ans, le taux de survie globale des patients irradiés était de 47 % (IC95 [intervalle de confiance à 95 %] : 12–82 %) contre 27 % (IC95 : 5–49 %) en cas de chirurgie seule (p = 0,032). La récidive était plus fréquemment ganglionnaire (34,5 %) que locale (24 %) ou métastatique (17 %). Chez les patients de plus de 70 ans, huit (36,5 %) étaient indemnes de maladie aux dernières nouvelles, huit (36,5 %) étaient décédés du cancer et six d’autres causes (27 %). Dans ce sous-groupe, le temps médian jusqu’à progression était de six mois (deux à 19 mois) et la durée médiane de survie globale de 19 mois (quatre à 87 mois). Il n’y a pas eu de toxicité aiguë de grade de plus de 2.

Conclusion

Bien que limité par une analyse rétrospective, ce rapport suggère un avantage de la radiothérapie postopératoire pour les patients âgés atteints de carcinome à cellules de Merkel. Il s’y associait une toxicité faible et un meilleur taux de survie. Des essais prospectifs multicentriques demeurent nécessaires pour mieux préciser et valider la stratégie optimale.

Abstract

Purpose

Merkel cell carcinoma carcinoma (MCC) or primary cutaneous neuroendocrine carcinoma is a rare and aggressive malignancy affecting elderly. Optimal therapeutic strategy has not yet been established in elderly patients.

Patients and methods

From March 1996 to March 2007, 29 patients with Merkel cell carcinoma of were treated at the University Hospital of Amiens, France. Adjuvant radiotherapy (RT) was performed for 14 patients (50%) on the tumor bed with margins of 3 to 5 cm, an average dose of 46 Gy (30–60 Gy), by 2 Gy per fraction. Ten of them also received RT to the lymph node area at mean dose of 44.3 Gy (26–50 Gy). Duration of RT was 35 days. A retrospective analysis was conducted to better evaluate survival and prognostic factors.

Results

Median overall survival (OS) was 18.9 months (3–122) and the median time to progression (MTP) 5.5 months (1–26). At 5 years, OS for irradiated patients was 47% (IC95: 12–82%) versus 27% (IC95: 5–49%) in cases of surgery alone (p = 0.032). The most frequent sites of recurrence were nodal (34.5%), local (24.1%) and metastatic (17.2%). For patients over 70 years, eight (36.5%) were free of disease at last news, 8 (36.5%) had died from cancer and six from other causes (27%). In this subgroup, MTP was 6 months (2–19) and median OS of 19 months (4–87). There was no acute toxicity greater than grade 2.

Conclusion

Although limited by a retrospective analysis, this report suggests an advantage of postoperative RT for patients with MCC. It combined low toxicity and improvement of survival. Prospective multicenter trials are needed to clarify and validate the optimal strategy.

Introduction

Le carcinome à cellules de Merkel, ou carcinome trabéculaire cutané, est une tumeur primitive cutanée rare et agressive affectant principalement les personnes âgées [4]. Ces tumeurs apparaissent le plus souvent à partir de la septième décennie [9], [14]. Dans la plupart des analyses rétrospectives, le pronostic du carcinome à cellules de Merkel reste défavorable [2]. De récentes données épidémiologiques suggèrent une augmentation de l’incidence des carcinomes à cellules de Merkel [22]. À ce jour, environ 2000 cas ont été rapportés dans la littérature sous divers noms : « Merkelome », « cancer à petites cellules de la peau » ou « carcinome primitif cutané indifférencié ». Plusieurs facteurs de risques sont reconnus, comme l’immunodépression, l’exposition solaire [12] et de nouveaux marqueurs immunohistochimiques sont actuellement évalués [10]. Récemment, un nouveau polyomavirus, le Merkel cell polyomavirus, a également été incriminé dans la cancérogenèse des carcinomse à cellules de Merkel [4].

Compte tenu de la faible fréquence des carcinomes à cellules de Merkel dans la population mondiale (moins de 0,5 pour 100 000 par an) et le manque d’évaluation prospective [1], les données publiées sur ces tumeurs restent limitées. Cependant, le carcinome à cellules de Merkel est caractérisé par une un taux élevé de récidive locale, ganglionnaire et métastatique [5], [27]. La chirurgie reste à la base du traitement local. Alors que la place de la radiothérapie adjuvante est largement reconnue [22], il est question de savoir si les patients âgés avec de nombreuses « comorbidités » pourraient pleinement bénéficier d’une radiothérapie adjuvante.

Cette étude rétrospective monocentrique fait le rapport de notre expérience dans la gestion des carcinomes à cellules de Merkel, en mettant particulièrement l’accent sur le rôle de la radiothérapie adjuvante chez les patients âgés.