Editorial

From Primary to Secondary Percutaneous Coronary Intervention: The Emerging Concept of Early Mechanical Reperfusion With Delayed Facilitated Stenting—When Earlier May Not Be Better

Primary percutaneous coronary intervention is used to restore blood flow in the infarct-related coronary artery, followed by immediate stenting to prevent reocclusion. Stents implanted in thrombus-laden arteries cause distal embolization, which paradoxically impairs myocardial reperfusion and ventricular function. Whether a strategy of delayed stenting improves outcomes in patients with acute ST-elevation myocardial infarction (STEMI) is uncertain.

The Primary Reperfusion Secondary Stenting (PRIMACY) is a Bayesian prospective, randomized, open-label, blinded end point trial in which delayed vs immediate stenting in patients with STEMI were compared for prevention of cardiovascular death, nonfatal myocardial infarction, heart failure, or unplanned target vessel revascularization at 9 months. All participants were immediately reperfused, but those assigned to the delayed arm underwent stenting after an interval of 24 to 48 hours. This interval was bridged with antithrombin therapy to reduce thrombus burden. In the principal Bayesian hierarchical random effects analysis, data from exchangeable trials will be combined into a study prior and updated with PRIMACY into a posterior probability of efficacy.

A total of 305 participants were randomized across 15 centres in France and Canada between April 2014 and September 2017. At baseline, the median age of participants was 59 years, 81% were male, and 3% had a history of percutaneous coronary intervention. Results from PRIMACY will be updated from the patient-level data of 1568 participants enrolled in the Deferred Stent Trial in STEMI (DEFER; United Kingdom), Minimalist Immediate Mechanical Intervention (MIMI; France), Danish Trial in Acute Myocardial Infarction-3 (DANAMI-3; Denmark), and Impact of Immediate Stent Implantation Versus Deferred Stent Implantation on Infarct Size and Microvascular Perfusion in Patients With ST Segment–Elevation Myocardial Infarction (INNOVATION, South Korea) trials.

We expect to clarify whether delayed stenting can safely reduce the occurrence of adverse cardiovascular end points compared with immediate stenting in patients with STEMI.

L’intervention coronarienne percutanée (ICP) primaire permet de rétablir la circulation dans l’artère coronaire responsable de l’infarctus, et est immédiatement suivie de la pose d’une endoprothèse pour prévenir une nouvelle occlusion. Lorsqu’elle est implantée dans une artère remplie de caillots, l’endoprothèse provoque une embolie distale, ce qui peut paradoxalement nuire à la reperfusion du myocarde et à la fonction ventriculaire. On ne sait pas si reporter la pose de l’endoprothèse améliore les résultats chez les patients présentant un infarctus du myocarde avec élévation du segment ST (STEMI) aigu.

L’étude PRIMACY (Primary Reperfusion Secondary Stenting) est un essai bayésien prospectif mené en mode ouvert, avec répartition aléatoire et critère à l’insu visant à comparer l’efficacité de l’implantation d’une endoprothèse reportée à celle d’une implantation immédiate pour ce qui est de prévenir le décès d’origine cardiovasculaire, l’infarctus du myocarde non mortel, l’insuffisance cardiaque et la revascularisation d’un vaisseau cible non prévue à 9 mois chez des patients ayant subi un STEMI. Tous les participants ont été reperfusés sans délai, mais chez ceux qui ont été affectés au groupe d’implantation reportée, l’endoprothèse a été mise en place après un intervalle de 24 à 48 h. Durant cet intervalle, les patients ont reçu de l’antithrombine afin de réduire la charge thrombotique. Aux fins de l’analyse principale des effets aléatoires au moyen d’un modèle hiérarchique bayésien, les données d’essais échangeables seront regroupées en une distribution de probabilité antérieure et mises à jour au moyen des données de l’étude PRIMACY pour obtenir une probabilité postérieure d’efficacité.

Au total, 305 participants traités dans 15 centres situés en France et au Canada entre avril 2014 et septembre 2017 ont été répartis aléatoirement. Au départ, l’âge médian des participants était de 59 ans; 81 % d’entre eux étaient des hommes, et 3 % avaient déjà subi une ICP. Les résultats de l’étude PRIMACY seront mis à jour à partir des données recueillies auprès des 1 568 participants admis aux études DEFER (Deferred Stent Trial in STEMI; Royaume-Uni), MIMI (Minimalist Immediate Mechanical Intervention; France), DANAMI-3 (Danish Trial in Acute Myocardial Infarction-3; Danemark) et Impact of Immediate Stent Implantation Versus Deferred Stent Implantation on Infarct Size and Microvascular Perfusion in Patients With ST Segment– Elevation Myocardial Infarction INNOVATION, Corée du Sud).

Nous prévoyons ainsi préciser les données afin de déterminer si reporter l’implantation d’une endoprothèse permet de réduire sans danger le risque d’issue cardiovasculaire défavorable comparativement à l’implantation immédiate d’une endoprothèse chez les patients ayant subi un STEMI.

The role of deferred vs immediate stenting during primary percutaneous coronary intervention (PCI) for patients with ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) remains controversial.

We undertook a collaborative meta-analysis of study-level data by searching electronic scientific databases for investigations of primary PCI patients randomized to deferred or immediate stenting and subsequent cardiac magnetic resonance imaging. Primary angiographic and imaging outcomes were slow/no-reflow and microvascular obstruction (MVO), respectively. Main secondary outcome was recurrent ischemia.

Among 4 trials, a total of 1570 patients with STEMI were assigned to primary PCI with either deferred (n = 779) or immediate stenting (n = 791). Of these, 797 participants had analyzable cardiac magnetic resonance imaging examinations. Median clinical follow-up was 9 months. Patients treated with deferred stenting showed a lower risk of developing slow/no-reflow in the culprit vessel (risk ratio [RR], 0.54 [95% confidence interval (CI), 0.41-0.72]; P < 0.001), a similar risk for MVO (RR, 0.93 [95% CI, 0.76-1.14]; P = 0.51), and trended higher in the risk of recurrent ischemia (RR, 2.42 [95% CI, 0.88-6.63]; P = 0.09) compared with those treated with immediate stenting. The treatment effect for slow/no-reflow and MVO correlated with a thrombus score grade > 3 at the baseline angiography and with the total stent length implanted in the culprit artery.

A strategy of deferred stenting during primary PCI improves angiographic but not imaging or clinical outcomes compared with immediate stenting. The potential lower risk for myocardial injury by deferred stenting in primary PCI patients with STEMI and high thrombus burden requires a confirmation in adequately sized randomized trials.

L’effet de l’implantation immédiate, comparativement à une implantation différée, d’une endoprothèse durant une intervention coronarienne percutanée (ICP) primaire chez des patients présentant un infarctus du myocarde (IM) avec sus-décalage du segment ST demeure un sujet de controverse.

Nous avons réalisé une méta-analyse collaborative des données obtenues dans le cadre d’études en cherchant, dans les bases de données scientifiques électroniques, celles qui portaient sur des patients ayant subi une ICP primaire et ayant été répartis au hasard pour l’implantation immédiate ou différée d’une endoprothèse vasculaire suivie d’un examen par résonance magnétique cardiaque. Les paramètres d’évaluation principaux de l’angiographie et de l’imagerie étaient le débit lent (slow flow) ou la non-reperfusion (no-reflow) et l’obstruction microvasculaire (OMV), respectivement. Le paramètre d’évaluation secondaire était l’ischémie récurrente.

Au total, dans les 4 essais, 1570 patients ayant un IM avec sus-décalage du segment ST ont subi une ICP primaire prévoyant l’implantation d’une endoprothèse vasculaire différée (n = 779) ou immédiate (n = 791). De ce nombre, 797 participants avaient passé des examens d’imagerie par résonance magnétique cardiaque dont les résultats étaient analysables. Le suivi clinique médian était de 9 mois. Les patients traités par une implantation différée présentaient un risque moins élevé de débit lent ou de non-reperfusion dans l’artère en cause (risque relatif [RR] de 0,54 [intervalle de confiance (IC) à 95 % de 0,41 à 0,72]; p < 0,001), un risque similaire d’OMV (RR de 0,93 [IC à 95 % de 0,76 à 1,14]; p = 0,51) et une tendance à un risque plus élevé d’ischémie récurrente (RR de 2,42 [IC à 95 % de 0,88 à 6,63]; p = 0,09) que ceux qui avaient fait l’objet d’une implantation immédiate. L’effet thérapeutique relativement au débit lent/à la non-reperfusion et à l’OMV était corrélé à un thrombus de grade supérieur à 3 à l’angiographie initiale, et à la longueur totale de l’endoprothèse implantée dans l’artère en cause.

La stratégie d’implantation différée de l’endoprothèse durant une ICP primaire améliore les paramètres d’évaluation angiographiques, mais pas les résultats cliniques ou ceux observés à l’imagerie comparativement à l’implantation immédiate. La possibilité d’une diminution du risque de lésion myocardique grâce à l’implantation différée de l’endoprothèse chez les patients ayant un IM avec sus-décalage du segment ST et une charge thrombotique importante qui subissent une ICP primaire nécessite une confirmation par des essais cliniques à répartition aléatoire de dimension appropriée.

The minimalist immediate mechanical intervention (MIMI) strategy aims to restore normal anterograde flow in the culprit artery (by using manual thrombectomy or small-sized balloon predilation) and to defer potential stent implantation. This study evaluated the applicability and midterm clinical results of the MIMI strategy for ST-elevation myocardial infarction (STEMI) management.

This observational study included consecutive patients admitted for ongoing STEMI (<24 hours' evolution) at 1 institution between June 2010 and June 2013. Revascularization was performed at the physician's discretion. We compared retrospectively “intentional immediate stenting” (standard technique) and “intentional delayed stenting” (MIMI technique).

Twenty percent of the 279 included patients were treated with the MIMI strategy. These patients were significantly younger and were more frequently men and smokers compared with patients who underwent the standard procedure. The rate of acute reocclusion of the culprit artery related to STEMI in the MIMI group was 1.8%. Drug-eluting stents were used more frequently in the MIMI group (52% vs 27% in the standard group; P < 0.001). The culprit lesion was stented less frequently in the patients treated with MIMI compared with patients in the other group (28.5% vs 9%; P < 0.001). The 1-year actuarial survival free from major adverse cardiovascular events was higher in the MIMI group than in the standard group (96.3% ± 1.8% vs 83.8% ± 2.5%; P = 0.01).

The MIMI strategy can be applied in selected patients with STEMI. In our centre, this strategy is associated with less systematic culprit lesion stenting and more implantation of drug-eluting stents. However, this needs to be evaluated further in a randomized trial.

La stratégie MIMI (minimalist immediate mechanical intervention) vise à restaurer le débit antérograde normal dans l’artère responsable (en utilisant la thrombectomie manuelle ou la prédilatation par ballonnet de petit format) et de différer l’implantation potentielle d’endoprothèse. La présente étude évaluait l’applicabilité et les résultats cliniques à moyen terme de la stratégie MIMI lors de la prise en charge de l’infarctus du myocarde (IM) avec sus-décalage du segment ST.

Cette étude observationnelle a inclus les patients consécutifs admis au cours d’un IM avec sus-décalage du segment ST (évolution de < 24 heures) de 1 établissement entre juin 2010 et juin 2013. La revascularisation était réalisée à la discrétion du médecin. Nous avons comparé de manière rétrospective l’« implantation d’endoprothèse vasculaire immédiate intentionnelle » (technique standard) et l’« implantation d’endoprothèse vasculaire différée intentionnelle » (technique MIMI).

Vingt pour cent des 279 patients inclus étaient traités selon la stratégie MIMI. Ces patients qui étaient significativement plus jeunes étaient plus fréquemment des hommes et des fumeurs comparativement aux patients qui subissaient l’intervention standard. Le taux de réocclusion aiguë de l’artère responsable liée à l’IM avec sus-décalage du segment ST dans le groupe traité selon la stratégie MIMI était de 1,8 %. Les endoprothèses médicamentées étaient utilisées plus fréquemment dans le groupe traité selon la stratégie MIMI (52 % vs 27 % dans le groupe subissant la technique standard; P < 0,001). La lésion responsable était soumise moins fréquemment à l’implantation d’endoprothèse chez les patients traités selon la stratégie MIMI comparativement aux patients de l’autre groupe (28,5 % vs 9 %; P < 0,001). La survie après 1 an selon la méthode actuarielle sans événements cardiovasculaires indésirables majeurs était plus élevée dans le groupe traité selon la stratégie MIMI que dans le groupe subissant la technique standard (96,3 % ± 1,8 % vs 83,8 % ± 2,5 %; P = 0,01).

La stratégie MIMI peut être appliquée chez certains patients subissant un IM avec sus-décalage du segment ST. À notre centre, cette stratégie est associée à moins d’implantation systématique d’endoprothèses dans des lésions responsables et à davantage d’implantations d’endoprothèses médicamentées. Cependant, il sera nécessaire d’évaluer davantage cela au cours d’un essai aléatoire.

While the cutoffs of predictive value for ST-segment elevations resolution (STSR) following thrombolysis and/or primary PCI were well documented, the impact of pre-angiography STSR has not been established yet.

The aim of this study is to assess prognostic utility of pre-angiography STSR to predict pre-procedural TIMI flow in the infarct-related artery (IRA) and infarct size in STEMI patients undergoing primary PCI.

A prospective study was performed, including 310 patients, admitted within 12 h of symptom onset and who underwent primary PCI. ST-segment elevations were measured in: (1) qualifying ECG, (2) ECG before angiography, and (3) ECG post PCI. STSR was defined as: total (≥ 70%), partial (between 70% and 30%) and none (< 30%). Relationships between pre-angiography STSR, initial TIMI flow and troponin T level (TnT) were analyzed.

Pre-angiography STSR correlated with initial TIMI flow in the IRA (r_S = 0.619; p < 0.001). Pre-angiography total STSR was observed in 23.2% patients. It was noted in 79.2% of patients with pre-procedural TIMI flow ≥ 2 and in 20.8% with TIMI flow ≤ 1 (p < 0.001). Although the sensitivity of pre-angiography total STSR to detect pre-procedural TIMI flow ≥ 2 was 93%, its specificity was only 56% and the likelihood ratio was 2.1. Pre-angiography total STSR was associated with lower peak TnT level (2.2 ± 2.5 ng/ml vs. 6.4 ± 5.0 ng/ml, p < 0.0001) when compared to the remaining patients.

1. Pre-angiography STSR correlates with preprocedural TIMI flow. 2. The sensitivity of pre-angiography total STSR in detection of pre-procedural TIMI flow ≥ 2 is high, but low specificity of only 56% makes it an unreliable predictor of an open IRA.

This study sought to evaluate the efficacy of prasugrel versus clopidogrel in ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) by the timing of percutaneous coronary intervention (PCI).

Treatment strategies and outcomes for patients with STEMI may differ when treated with primary compared with secondary PCI.

STEMI patients in the TRITON–TIMI 38 (Trial to Assess Improvement in Therapeutic Outcomes by Optimizing Platelet Inhibition with Prasugrel–Thrombolysis In Myocardial Infarction 38) were randomized to prasugrel or clopidogrel on presentation if primary PCI was intended or later during secondary PCI. Primary PCI was defined as within 12 h of symptom onset. The primary endpoint was cardiovascular death, myocardial infarction (MI), or stroke. Because periprocedural MI is difficult to assess in the setting of STEMI, we performed analyses excluding these events.

Reductions in the primary endpoint with prasugrel versus clopidogrel (hazard ratio [HR]: 0.79; 95% confidence interval [CI]: 0.65 to 0.97; p = 0.022) were consistent between primary and secondary PCI patients at 15 months (HR: 0.89; 95% CI: 0.69 to 1.13 vs. HR: 0.65; 95% CI: 0.46 to 0.93; p interaction = 0.15). However, a tendency toward a difference in treatment effect at 30 days (HR: 0.68; 95% CI: 0.54 to 0.87; p = 0.002) was observed between primary and secondary PCI patients (HR: 0.81; 95% CI: 0.60 to 1.09 vs. HR: 0.51; 95% CI: 0.34 to 0.76; p interaction = 0.06). When periprocedural MI was excluded, the efficacy of prasugrel remained consistent among primary and secondary PCI patients at 30 days (HR: 0.53; 95% CI: 0.34 to 0.81 vs. HR: 0.44; 95% CI: 0.22 to 0.88; p interaction = 0.68) and 15 months (HR: 0.76; 95% CI: 0.56 to 1.03 vs. HR: 0.75; 95% CI: 0.46 to 1.21; p interaction = 0.96).

The efficacy of prasugrel versus clopidogrel was consistent irrespective of the timing of PCI, particularly in preventing nonprocedural events. (Trial to Assess Improvement in Therapeutic Outcomes by Optimizing Platelet Inhibition with Prasugrel-Thrombolysis in Myocardial Infarction 38; NCT00097591)