Keimbesiedlung von chronischen Ulcera cruris: Unterscheidet sich das diabetische vom venösen und arteriellen Geschwür?

Background: At the Surgical Department of Surgery of the University Hospital Würzburg microbiological examinations were performed of the ulcer grounds from patients with diabetic-neuropathic, diabetic-ischemic, venous, and arterial leg ulcers. The aim of the examination was to evaluate possible differences in the healing process of these ulcers based on the knowledge of their bacterial populations. Patients and methods: In a period of four months, 63 patients were consecutively examined by taking a bacteriological swab of their ulcer area. The healing process of their wounds was followed and related to the impact of bacterial colonisation and clinical signs of infection. Results: 95% of the venous and arterial leg ulcers had a positive smear, whereas only 70% of diabetic ulcers were positive for bacterial growth. Bacterial population of the three ulcer entities, however did not differ significantly. 100% of the clinically infected venous and arterial ulcers but only 80% of the diabetic wounds revealed a positive smear. On the other hand, only 22% of the venous ulcers with a positive smear developed a clinical infection in contrast to 70% of the arterial and diabetic. Venous ulcers showed only in a few patients prolonged healing, even in cases of marked bacterial contamination. Despite of clinical signs of infection however, diabetic wounds sometimes did not reveal a positive wound smear (20%). All infected venous, but only 20% of the infected ischemic ulcers healed satisfactorily. Arterial wounds with no bacterial growth healed significantly better than contaminated wounds. This difference was not significant in the other entities. Radical removal of the infection by minor amputation increased the healing rate in diabetic ulcers over 80%, whereas ischemic wounds did not profit from this therapy. Conclusions: A positive bacterial wound smear is not inevitably correlated with a protracted leg ulcer healing. Nevertheless a fulminant infection often developed in diabetic ulcers despite the initial inability to demonstrate bacterial growth. In order to start antibiotic treatment as early as possible, a wound smear should be obtained routinely from patients with diabetic ulcers. In chronic venous ulcers, a routine swab does not appear to be indicated as it bears no clinical consequences. The same applies to patients with surgically fully treated peripheral arterial occlusive disease. As ischemia presents the limiting factor, antibiotic therapy in case of infection will not prevent imminent amputation.

Hintergrund: An der Chirurgischen Universitätsklinik Würzburg wurden an Patienten mit arteriellen, diabetisch-neuropathischen, diabetisch-ischämischen und venösen Ulcera regelmäßige mikrobiologische Untersuchungen aus dem Wundgrund vorgenommen. Mögliche Unterschiede in der bakteriellen Population zwischen den Ulcus-Entitäten und deren Einfluß auf den Wundheilungsverlauf sollten in der Studie eruiert werden. Patienten und Methoden: In einem Zeitraum von vier Monaten wurden 63 Patienten konsekutiv in die Studie aufgenommen. Von allen Patienten wurde eingangs ein Wundabstrich entnommen und mikrobiologisch beurteilt. Der Heilungsverlauf der Ulcera wurde in wöchentlichem Abstand beurteilt. Die Rate der klinischen Lokalinfektionen wurde festgehalten und mit dem jeweiligen Abstrichergebnis korreliert. Ergebnisse: 95% der venösen und arteriellen Ulcera hatten einen positiven Wundabstrich, jedoch nur 70% der diabetischen Ulcera. Das Keimspektrum der drei Geschwürtypen unterschied sich nicht signifikant. Alle klinisch infizierten venösen und arteriellen Ulcera wiesen einen positiven Wundabstrich auf, jedoch nur 80% der diabetisch-neuropathischen Geschwüre. Dagegen entwickelten nur 22% der venösen Ulcera mit positivem Wundabstrich eine klinisch manifeste Infektion, im Gegensatz zu 70% der diabetischen und arteriellen Ulcera. Venöse Ulcera zeigten auch bei nachgewiesener bakterieller Kontamination in den meisten Fällen keinen verzögerten Heilungsverlauf. Trotz eindeutiger klinischer Infektionszeichen war der Wundabstrich beim diabetischen Ulcus in 20% negativ. Nach einem klinisch manifesten Infekt zeigten alle venösen, dagegen nur 20% der ischämischen Wunden einen zufriedenstellenden Heilungsverlauf. Arterielle Ulcera mit negativem Abstrich wiesen eine signifikant bessere Chance für eine gute Wundheilung auf als kontaminierte ischämische Wunden. Dieser Unterschied war in den beiden anderen Gruppen nicht signifikant. Eine radikale Infektsanierung mittels Minoramputation erhöht die Heilungsrate bei diabetischen Geschwüren auf über 80%. Ischämische Wunden profitieren nicht von dieser Therapie. Schlußfolgerung: Ein positiver Keimnachweis muß nicht zwangsläufig mit einer gestörten Wundheilung einhergehen. Aus diesem Grund ist es unabdingbar, die Anwesenheit von Bakterien in chronischen Wunden strikt zu klassifizieren als Kontamination, Kolonisation und schließlich Infektion. Vor allem diabetische Geschwüre können allerdings trotz negativem Wundabstrich eine fulminante Lokalinfektion entwickeln. Um hier eine frühzeitige antibiotische Therapie einleiten zu können, wird ein Routineabstrich bei jedem Diabetiker gefordert. Bei Patienten mit venösem Ulcus cruris ist ein Abstrich wegen der fehlenden klinischen Konsequenz nur bei manifestem Infekt erforderlich. Beim gefäßchirurgisch austherapierten Ulcus stellt die Ischämie den limitierenden Faktor dar, die Infektion ist letztlich der Auslöser für die Exazerbation der Lokalsituation, welche trotz Antibiose in den meisten Fällen zu einer Amputation führt.