Einfluss des Antibiotikaverbrauchs auf Resistenzbildung und -selektion

 

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Abstract

Es besteht ein eindeutiger Zusammenhang zwischen Antibiotika-Verbrauch und Resistenz. Zumeist läuft dieser Prozess in zwei Phasen ab: die erste besteht in der Resistenzentstehung, die je nach Bakterienart zwischen 1 Tag und 3 Jahrzehnten dauern kann, und dann der Selektion dieser resistenten Bakterien durch ungezielten Antibiotika-Einsatz. Lässt der Selektionsdruck nach durch Änderung der Verschreibungspraktiken, so sind viele Resistenzen entweder nur langsam oder gar nicht mehr reversibel. Der übermäßige Einsatz von Breispektrumantibiotika hat individuelle und ökologische Effekte, die klinische Konsequenzen nach sich ziehen und zur Verteuerung der Antibiotikatherapie führen können.

Abstract

There is a direct relationship between antibiotic use and resistance. A two-stage model for the development of antibiotic resistance has been suggested: antibiotic resistance is first induced (emergence) and then followed by its spread, facilitated by antibiotic selection pressure. Importantly, the decline in resistance after treatment cessation or a reduction in the volume of antibiotic use is much slower than its emergence. Excessive antibiotic use has individual and ecologic effects that can alter clinical practice and increase treatment costs.

Kernaussagen

• Antibiotikaresistente Erreger treten am häufigsten auf Intensivstationen auf. Aufgrund der Vielzahl abwehrgeschwächter Patienten werden täglich Breitbandantibiotika eingesetzt. Das erzeugt einen Selektionsdruck, der entscheidend an der Verbreitung von multiresistenten Erregern beteiligt ist.

• Deutsche Intensivstationen haben ein endemisches Auftreten von methicillinresistenten Staphylococcus aureus (MRSA) und Breitspektrum-Betalaktamase produzierenden Enterobakterien (ESBL). Die Resistenzsituation ist noch relativ günstig verglichen mit südeuropäischen Ländern und den Vereinigten Staaten.

• Antibiotikaresistenz ist nicht nur ein von Menschen gemachtes Problem. Allerdings wird es durch den Einsatz von Antibiotika in der Human- und Veterinärmedizin extrem beschleunigt und verstärkt.

• Man unterscheidet primäre und sekundäre Resistenz (intrinsic und acquired resistance). Für die Resistenzentstehung sind fünf Hauptmechanismen verantwortlich. Kreuzresistenzen sind häufig.

• Auf Intensivstationen kommt es zur Resistenzverbreitung durch:

  • „Import” von Patienten, die mit resistenten Bakterien besiedelt sind

  • Induktion von „schlummernden” Resistenzen (z.B. Enterobacter spp.) durch Antibiotika

  • Selektion bereits bestehender Resistenzen durch Abtöten der sensiblen Patientenflora

  • Mangelnde Hygiene und Kreuzübertragungen

• Resistenzentstehung und -selektion während der Antibiotikatherapie einer Infektion beobachtet man am häufigsten bei Enterobacter spp., Pseudomonas spp. und anderen gramnegativen Bakterien. Bei Staphylococcus aureus kommt es unter Oxacillin-Therapie nicht zur Resistenzentstehung (MRSA).

• Bei resistenten, grampositiven Bakterien wie MRSA, VRE und penicillinresistenten Pneumokokken (PRP) verursacht der Antibiotikaeinsatz eine teilweise oder komplette Auslöschung der sensiblen, endogenen Flora auf der Haut (MRSA), im Darm (VRE) oder im Nasen-Rachen-Raum (PRP). Dadurch wird sowohl die Wahrscheinlichkeit erhöht, dass ein Patient, der bisher frei von resistenten Bakterien war, mit resistenten Bakterien besiedelt wird (z.B. durch Kreuzübertragung) als auch, dass ein Patient, der bereits Träger von resistenten Bakterien ist, zu einer Übertragungsquelle wird und andere Patienten indirekt kontaminiert.

• Der Einsatz von Breitspektrumantibiotika trägt zur Verbreitung von MRSA bei. Dies ist insbesondere für Fluoroquinolone wie Ciprofloxacin nachgewiesen worden.

• Vielversprechende Ansatzmöglichkeiten zur Verbesserung der Antibiotikatherapie sind Deeskalationsprinzip, Einsatz neuer molekularer Methoden zur Schnellbestimmung sowie „intelligente” Systeme zur individuellen Antibiotikaberatung.

Literaturverzeichnis

• 1 Kollef MH, Fraser VJ. Antibiotic resistance in the intensive care unit.  Ann Intern Med. 2001;  134 298-314
  PubMedGoogle Scholar
• 2 Jones ME, Draghi DC, Thornsberry C, Karlowsky JA, Sahm DF, Wenzel RP. Emerging resistance among bacterial pathogens in the intensive care unita European and North American Surveillance study (2000-2002).  Ann Clin Microbiol Antimicrob. 2004;  3 14
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 3 Meyer E, Schwab F, Jonas D, Ruden H, Gastmeier P, Daschner FD. Temporal changes in bacterial resistance in German intensive care units, 2001-2003: data from the SARI (surveillance of antimicrobial use and antimicrobial resistance in intensive care units) project.  J Hosp Infect. 2005;  60 348-52
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 4 Meyer E, Schwab F, Gastmeier P, Jonas D, Rueden H, Daschner FD. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus in German intensive care units during 2000-2003: data from Project SARI (Surveillance of Antimicrobial Use and Antimicrobial Resistance in Intensive Care Units).  Infect Control Hosp Epidemiol. 2006;  27 146-54
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 5 Gardner P, Smith DH, Beer H, Moellering Jr. RC. Recovery of resistance (R) factors from a drug-free community.  Lancet. 1969;  42 774-6
  PubMedGoogle Scholar
• 6 D'Costa VM, McGrann KM, Hughes DW, Wright GD. Sampling the antibiotic resistome.  Science. 2006;  311 374-7
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 7 Bonten MJ, Mascini EM. The hidden faces of the epidemiology of antibiotic resistance.  Intensive Care Med. 2003;  29 1-2
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 8 Harbarth S, Romand J, Frei R, Auckenthaler R, Pittet D. Inter- and intrahospital transmission of methicillin-resistant Staphylococcus aureus.  Schweiz Med Wochenschr. 2007;  127 471-8
  PubMedGoogle Scholar
• 9 Grundmann H, Barwolff S, Tami A. et al. . How many infections are caused by patient-to-patient transmission in intensive care units?.  Crit Care Med. 2005;  33 946-51
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 10 Cosgrove SE, Kaye KS, Eliopoulous GM, Carmeli Y. Health and economic outcomes of the emergence of third-generation cephalosporin resistance in Enterobacter species.  Arch Intern Med. 2002;  162 185-90
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 11 Harbarth S, Harris AD, Carmeli Y, Samore MH. Parallel analysis of individual and aggregated data on antibiotic exposure and resistance in gram-negative bacilli.  Clin Infect Dis. 2001;  33 1462-8
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 12 Courvalin P. Antimicrobial Drug Resistance: "Prediction Is Very Difficult, Especially about the Future".  Emerg Infect Dis. 2005;  11 1503-6
  PubMedGoogle Scholar
• 13 Lipsitch M, Samore MH. Antimicrobial use and antimicrobial resistance: a population perspective.  Emerg Infect Dis. 2002;  8 347-54
  PubMedGoogle Scholar
• 14 Harbarth S, Samore MH. Antimicrobial resistance determinants and future control.  Emerg Infect Dis. 2005;  11 794-801
  PubMedGoogle Scholar
• 15 Harbarth S, Cosgrove S, Carmeli Y. Effects of antibiotics on nosocomial epidemiology of vancomycin-resistant enterococci.  Antimicrob Agents Chemother. 2002;  46 1619-28
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 16 Harbarth S, Liassine N, Dharan S, Herrault P, Auckenthaler R, Pittet D. Risk factors for persistent carriage of methicillin-resistant Staphylococcus aureus.  Clin Infect Dis. 2000;  31 1380-1385
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 17 Hawkey PM. The origins and molecular basis of antibiotic resistance.  BMJ. 1998;  317 657-60
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 18 Fagon JY, Chastre J, Wolff M, Gervais C, Parer-Aubas S, Stephan F, Similowski T, Mercat A, Diehl JL, Sollet JP, Tenaillon A. Invasive and noninvasive strategies for management of suspected ventilator-associated pneumonia. A randomized trial.  Ann Intern Med. 2000;  132 621-30
  PubMedGoogle Scholar

PD Dr. med. Stephan Harbarth

Email: stephan.harbarth@hcuge.ch