Resumos

Avaliação clínica e videofluoroscópica da deglutição em crianças com paralisia cerebral tetraparética espástica

Clinical and videofluoroscopic evaluation of deglutition in children with tetraparetic spastic cerebral palsy

Ana Maria Furkim^I; Mara Suzana Behlau^II; Luc Louis Maurice Weckx^III

Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo, São Paulo SP, Brasil (UNIFESP), Centro de Estudos em Fonoaudiologia Clínica, São Paulo SP, Brasil (CEFAC) e Hospital do Coração, São Paulo, Brasil (HCOR)

^IMestre e Doutoranda; Programa de Distúrbios da Comunicação Humana da UNIFESP, fonoaudióloga do CEFAC e do HCOR

^IIOrientadora do Programa de Distúrbios da Comunicação Humana da UNIFESP

^IIIProfessor Livre Docente da Disciplina de Otorrinolaringologia Pediátrica do Departamento de Otorrinolaringologia, UNIFESP

RESUMO

A paralisia cerebral é doença que pode cursar com distúrbios da deglutição (disfagias orofaríngeas). O objetivo deste artigo foi caracterizar e comparar a deglutição em 32 crianças com esta doença, pela avaliação clínica fonoaudiológica e videofluoroscópica, com ênfase na aspiração traqueal, Os resultados mostraram importante comprometimento da fase oral. Na fase faríngea a aspiração, a incompetência velofaríngea e o resíduo em recessos faríngeos, foram os achados mais encontrados. A aspiração foi encontrada mais frequentemente com líquidos, antes e durante a deglutição. Na avaliação clínica e na videofluoroscopia, a hiperextensão cervical foi a anormalidade postural mais encontrada. A videofluoroscopia confirmou a presença de aspiração na maioria dos casos que apresentaram sinais sugestivos de aspiração na avaliação clínica da deglutição. Concluímos que a avaliação clínica e a videofluoroscópica são complementares na avaliação da deglutição; juntas podem indicar a conduta mais adequada na reabilitação.

Palavras-chave: paralisia cerebral, videofluoroscopia, deglutição, disfagia.

ABSTRACT

Cerebral palsy is a condition that may be associated with swallowing disorders, that is, oropharingeal dysphagia. The aim of this study was to characterize and compare the swallowing processes of 32 children with this condition, by clinical and videofluoroscopic evaluation, with special focus on tracheal aspiration detectability. Results show an important compromise of oral phase. The most important findings during the pharyngeal phase were velopharingeal incompetence and residuals on the pharyngeal recesses. Aspiration was more common with liquids, before and after deglutition. On clinical and videofluoroscopic evaluation, cervical hyperextension was the commonest postural abnormality. Videofluoroscopy confirmed the occurrence of aspiration on most of the cases that presented suggestive signs of aspiration during clinical evaluation. We conclude that clinical and videofluoroscopic evaluations are complementary on deglutition evaluation and together may point to the most specific rehabilitation procedure.

Key words: cerebral palsy, videofluoroscopy, deglutition, disorders.

A paralisia cerebral (PC) do tipo tetraparética espástica representa a forma clínica mais grave das paralisias cerebrais. Em sua maioria, as crianças apresentam retardo mental, crises convulsivas e grave comprometimento motor. Estas manifestações são consideradas fatores de risco para distúrbios alimentares: pela alteração motora da dinâmica orofaringeana; pela falta de compreensão do contexto alimentar e dificuldade na ação motora voluntária da fase oral, podendo alterar a sequencialização da fase faríngea; e pela gravidade da aspiração traqueal. Nas disfagias orofaringeanas, as complicações mais difíceis de gerenciamento clínico são as afecções pulmonares causadas pela aspiração. Assim, a detectabilidade e caracterização dessa aspiração, que ocorre na fase faríngea, são primordiais para o prognóstico e reabilitação. Pode-se inferir a aspiração pela avaliação clinica, mas sua comprovação objetiva deve ser realizada com a videofluoroscopia. Estudos sobre o processo da fisiologia da deglutição¹ subsidiam parâmetros para o diagnóstico de sua fisiopatologia. O achado fisiopatológico mais grave pode ser a incoordenação entre as ações motoras necessárias para a deglutição. Essa incoordenação pode trazer conseqüências graves que são as queixas mais freqüentes pelas quais as crianças são encaminhadas para a videofluoroscopia²: vômitos durante a alimentação, regurgitação nasofaringeal, desnutrição, falência no crescimento, suspeita de aspiração, ocorrência de tosse durante a alimentação e pneumonias de repetição.

Quanto à dinâmica orofaringeana, os comprometimentos da fase oral são caracterizados pela incapacidade de controlar o alimento na boca. Estes podem ser tão graves que os problemas na fase faríngea podem ser pouco percebidos³. Isto pode ocorrer por dificuldades de vedamento labial, perda de reflexos orais e perda de movimentação das partes anterior e dorsal da língua. Mesmo assim, na fase faríngea podem ser observadas dificuldades do palato se movimentar até a parede posterior da faringe e perda da movimentação da parede posterior da faringe.

Já foram descritas na avaliação clínica e videofluoroscópia: na fase oral, vedamento labial ineficiente, escape extra e intra oral e controle reduzido de língua; na fase faríngea, atraso do disparo do reflexo da deglutição, escape faríngeo, diminuição da peristalse faríngea e aspiração antes e depois da deglutição⁴. Achados de avaliação videofluoroscópica em crianças com paralisia cerebral, têm mostrado uma variedade de alterações no processo de deglutição, incluindo: atraso do disparo do reflexo da deglutição e redução da peristalse faríngea, porém com fechamento laríngeo adequado e ausência de aspiração de alimento⁵; e atraso do reflexo da deglutição e presença de resíduos em valécula e seios piriformes, com aspiração de alimento de consistência específica, pastosa⁶ ou líquida⁷. A fase faríngea pode estar atrasada e podem ocorrer alterações na elevação da laringe e na contração da faringe.

Como neste estudo, um dos trabalhos que correlacionou a fase oral e faríngea e possíveis causas de aspiração, elencou o conjunto de manifestações da disfunção das ações biomecânicas da deglutição pela videofluoroscopia⁹, descrevendo quando a aspiração ocorreu (antes, durante ou após a deglutição). Outros déficits gerais dessas crianças são: nível reduzido de consciência, posturas anormais de cabeça e comprometimentos na função respiratória (reduzida capacidade de força vital - tosse fraca). Outros estudos descreveram achados semelhantes¹⁰. Já foi relatado que a aspiração silenciosa foi identificada antes, durante e depois da deglutição na maioria das crianças avaliadas¹¹. Foi referido que as crianças que aspiraram alimento pastoso podem ter mais chances de desenvolver pneumonias do que as crianças que aspiraram líquidos¹². Outro estudo com crianças espásticas acrescentou que espasmo extensor, dismotilidade de cricofaríngeo e aspiração silenciosa também podem ser alterações encontradas alteradas na fase faríngea na avaliação videofluoroscópica¹³. A videofluoroscopia freqüentemente faz parte da avaliação diagnóstica de bebês e crianças. Com ela tem sido encontrada alta incidência de aspiração silenciosa em estudos radiográficos envolvendo crianças com múltiplas deficiências¹⁴. Não obstante as dificuldades para a execução da videofluoroscopia, esta é ainda a melhor técnica no diagnóstico da aspiração de alimentos durante a deglutição, além de todas as vantagens e benefícios que este exame pode trazer no estudo dinâmico da deglutição¹⁵. No que concerne à aspiração silenciosa, já foi ressaltado que os aspiradores crônicos podem dessensibilizar a laringe, deixando de apresentar tosse após longo período de aspiração¹⁶.

A videofluoroscopia pode ter sobre a avaliação clínica não só o caráter complementar, mas também o de auxílio na determinação das condutas terapêuticas de forma mais objetiva^17-20. Outros estudos apontaram a importância do exame videofluoroscópico da deglutição nas crianças com paralisia cerebral, tanto para determinar o posicionamento da criança para diminuir o risco de aspiração^14,21,22, como para documentar com precisão a rapidez dos movimentos envolvidos neste processo²³.

O objetivo do presente estudo foi caracterizar e comparar a deglutição em 32 crianças com paralisia cerebral tetraparética espástica, pela avaliação clínica fonoaudiológica e videofluoroscópica, com enfoque na detectabilidade da aspiração de alimentos para a árvore traqueobrônquica.

MÉTODO

Foram avaliadas 32 crianças com PC e tetraparesia espástica, encaminhadas para o grupo de disfagia da AACD – Associação de Assistência à Criança Deficiente, de São Paulo, Capital. A idade da amostra variou desde um ano e seis meses a oito anos e três meses, sendo 20 crianças do sexo masculino e 12 do sexo feminino. O Termo de Consentimento Livre e Esclarecido foi assinado pelos pais/responsavéis (CNS 196/96)²⁴. A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).

O diagnóstico clínico e a classificação do comprometimento motor da criança com paralisia cerebral foram realizados previamente pela equipe médica da instituição, utilizando a classificação de Hagberg²⁵.

As 32 crianças deste estudo apresentavam comprometimentos motor e mental graves. Não eram capazes de seguir instruções, se comunicar, se alimentar e realizar atividades de vida diária de maneira independente. Todas as crianças tinham história de broncopneumonia de repetição e de desnutrição.

A avaliação da deglutição constou de avaliação clínica e funcional e videofluoroscópica.

Na avaliação clínica, o cuidador oferecia à criança suco (consistência líquida) e iogurte (consistência pastosa). O alimento foi oferecido, inicialmente, com seringa (nas medidas de 1, 3 e 5 ml) e depois no utensílio habitual da criança. Foram observadas, na fase oral: a captação do bolo, o vedamento labial e o preparo do bolo; na fase faríngea observou-se a presença de sinais sugestivos de aspiração: tosse, dispnéia e voz molhada.

Para a realização da videofluoroscopia, foi utilizado um seriógrafo da marca Siemens, modelo Siregraph CF e um videocassete com registro em VHS acoplado à escopia para a gravação dos exames e com microfone. Na visão lateral, foram observados na fase oral da deglutição, a eficiência ou ineficiência da captação do bolo, do vedamento labial, do preparo do bolo, do posicionamento do bolo, da ejeção oral e a presença de resíduos alimentares em cavidade oral. Na fase faríngea da deglutição, observou-se o vedamento velofaríngeo, a aspiração e a presença de resíduos em recessos faríngeos. Foi considerada aspiração, neste estudo, a permeação de contraste em traquéia, sem clareamento espontâneo; as penetrações laríngeas e aspirações com clareamento imediato espontâneo não foram consideradas aspirações.

A ocorrência de aspiração foi observada sob duas condições, quais sejam, o momento da aspiração (antes, durante e depois da elevação da laringe) e a consistência do contraste aspirado (bário líquido e pastoso). O foco da imagem fluoroscópica, na posição lateral, foi delimitado na região anterior pelos lábios, na região superior pela cavidade nasal, na região posterior pela coluna cervical e na região inferior pela bifurcação da via aérea e esôfago cervical.

RESULTADOS

As 32 crianças evidenciaram comprometimento nos estágios da fase oral, observados na avaliação clínica e videofluoroscópica da deglutição (Fig 1A e 1B). Os estágios da fase oral de preparo e ejeção observados na videofluoroscopia estavam ausentes em todos os casos, indicando padrão de deglutição tipicamente alterado. Das 32 crianças, 96,9% não apresentaram vedamento labial eficiente e 93,8% não apresentaram ejeção oral adequada.

Os achados referentes à avaliação clínica (sinais sugestivos de aspiração) e videofluoroscópica da fase faríngea da deglutição encontram-se na Fig 1C e 1D. Os resultados indicaram que, das 32 crianças avaliadas, 93,7% apresentaram sinais sugestivos de aspiração durante a avaliação clínica e 25,9% apresentaram retenção em recessos faríngeos (Fig 1C). Na Fig. 1D nota-se que, durante a fase faríngea da deglutição, 31,2% não apresentaram vedamento velofaríngeo adequado.

Das 27 crianças que apresentaram aspiração constatada na avaliação videofluoroscópica, 59,3% aspiraram antes ou durante a elevação da laringe.

Em relação à postura, como dado complementar, é importante salientar que as 32 crianças avaliadas apresentavam anormalidades posturais, sendo a hiperextensão cervical encontrada em mais de 50% dos casos, seja durante a avaliação clínica, seja durante a avaliação videofluoroscópica da deglutição.

Das 32 crianças avaliadas, 27 (84,4%) apresentaram aspiração detectada com videofluoroscopia. Esse resultado indica que, na maior parte dos casos, a presença de sinais sugestivos de aspiração observados na avaliação clínica foi confirmada na avaliação videofluoroscópica. Das 30 crianças que apresentaram sinais sugestivos de aspiração na avaliação clínica, em cinco (15,6%) não foi confirmada aspiração na videofluoroscopia. Em dois casos (6,3%) em que a avaliação clínica não mostrou sinais sugestivos de aspiração, foi constatada aspiração na videofluoroscopia.

Esses resultados indicaram que as avaliações clínicas e videofluoroscópica podem ser consideradas como complementares na pesquisa de ocorrência de aspiração.

DISCUSSÃO

Nas crianças avaliadas clinicamente, verificamos três estágios da fase oral: captação, vedamento labial e preparo do bolo. Durante esta fase ocorre a qualificação do alimento^8,9 que é responsável pelas respostas motoras que controlarão o alimento dentro da cavidade oral¹. Sendo a fase oral voluntária, o baixo nível cognitivo agrava o funcionamento desta fase da deglutição^2,6,18. A maioria das ciranças não apresentou vedamento labial e não conseguiu controlar o alimento. Nossos achados evidenciaram que os estágios da fase oral, tanto na avaliação clínica como na videofluoroscopia, encontram-se alterados na população estudada (Tab 1), o que corroborou o referido em outros estudos^3,7,11. Os comprometimentos de fase oral já citados vão afetar portanto a formação e transporte do bolo para a porção posterior da cavidade oral²². Nosso estudo concordou com outros que afirmaram que a avaliação clínica não pode definir os distúrbios da deglutição que ocorrem na fase oral em todos os seus estágios e sim, deve ser então complementada pela videofluoroscopia^17-20. No nosso estudo observamos que a falta de controle oral pode causar aspiração, o que reforça as descrições de outros autores^6,9. Na fase oral, encontramos ineficiente captação, preparo, posicionamento e ejeção oral do bolo em todas as crianças avaliadas na videofluoroscopia; em 96,9% observamos ineficiente vedamento labial; e 93,8% ineficiente ejeção oral. Dessas crianças, 93,8% apresentaram resíduo na cavidade oral (Fig 1A e 1B), concordando com outros estudos^4,6,7.

Assim, na fase oral verificamos comprometimentos por incoordenação de vários de seus estágios, na avaliação clínica e na videofluoroscopia, o que caracteriza padrão típico de deglutição observado nas crianças com PC tetraparética espástica estudadas. Na avaliação clínica da deglutição, avaliamos ainda alguns aspectos da fase faríngea: os sinais sugestivos de aspiração como tosse, dispnéia e voz molhada (Fig 2). Nossos achados confirmaram não só a importância da observação desses sinais na avaliação clínica, mas também a necessidade de expor a criança a uma refeição com tempo adequado para esta observação, como já mencionado². Das crianças estudadas na videofluoroscopia, na fase faríngea observamos que 31,2% apresentaram refluxo para a nasofaringe (Fig 1C e 1D); isto causa desconforto e escape de pressão durante a fase faríngea da deglutição, o que pode prejudicar a passagem total do bolo pela faringe. Apenas dois autores descreveram a incompetência velofaríngea^6,7. Das crianças avaliadas, 25,9% apresentaram resíduos em recessos faríngeos após a terceira deglutição (Figura 1C e 1 D), achado apontado como um dos mais frequentes na fase faríngea^4,6-8,11,13. Esses achados não caraterizam um padrão fisiopatológico para a fase faríngea, porém mostram seu claro comprometimento.

A aspiração traqueal foi o achado mais comum e mais grave na videofluoroscopia (Fig 2). Alta frequência de aspiração silenciosa aparece em todos os trabalhos analisados^2,4-7,11. A aspiração pode se tornar silenciosa nessas crianças devido ao tempo prolongado de aspiração, acabando por desensibilizar os receptores responsáveis pela proteção efetiva da vias aéreas superiores¹⁶. A aspiração ocorreu em 40% das crianças, em dois ou nos três momentos da deglutição; a aspiração antes e durante a deglutição foi mais freqüente, observada em 18,6% dos casos (Tab 1). Esses dados diferem daqueles já descritos, que encontraram aspiração na paralisa cerebral antes e depois da deglutição, não ocorrendo durante a deglutição⁴. Entretanto, os dados da pesquisa concordaram com outro estudo, que observou aspiração em todos os momentos da deglutição⁷. A consistência mais aspirada na nossa amostra foi a líquida, concordando com outros autores⁷. Nos pacientes que aspiraram, a anormalidade postural mais encontrada foi a hiperextensão cervical. Esta postura pode ser compensatória, devido às dificuldades respiratórias, uma vez que esta posição aumenta o diâmetro da passagem de ar pela orofaringe para ajudar na retropropulsão do alimento^8,14 A hiperextensão cervical também pode ser um fator de risco importante para aspiração, como já descrito¹¹. Esta postura limita a elevação e anteriorização do conjunto hióide laríngeo, promovendo inadequado fechamento supraglótico (entre o vestíbulo laríngeo e a epiglote), aspiração durante a deglutição e dificultando a abertura da transição faringo esofágica^8,9.

Observamos em 5 casos desta amostra aspiração na videofluoroscopia que não havia sido constatada na avaliação clínica da deglutição. O inverso também foi observado em duas crianças nas quais, apesar da presença de sinais sugestivos durante a avaliação clínica, a aspiração não foi confirmada pela avaliação videofluoroscópica. No primeiro caso, poderia ter ocorrido aspiração silenciosa, comum nos pacientes neurológicos^{4,11,13,16,23.} O segundo caso poderia ser justificado pelo reduzido tempo do exame videofluoroscópico quando comparado com uma refeição completa na avaliação clínica ^14,19. Observamos que há significativa dificuldade no diagnóstico de disfagia orofaringeana em crianças com paralisia cerebral, pois é considerada problema secundário, sendo preterida investigação mais rigorosa ^6,13. Apesar de serem os comprometimentos da fase oral tão importantes, os problemas na faringe podem não ser percebidos, o que poderia justificar as dificuldades que encontramos no processo diagnóstico de alteração da deglutição³. Muitas vezes, só após a videofluoroscopia poderemos definir as condutas mais apropriadas e pontuais para cada caso, como já descrito²⁰.

No nosso estudo foram observadas conseqüências importantes da disfagia, como falência no crescimento e problemas pulmonares. Isto corrobora os achados da literatura e justifica a avaliação precisa destes distúrbios da deglutição^{2,4,6-8,11,12,14,15,22,23} . Nossos dados apontam a necessidade de estudos que caracterizem com maior precisão o grau de comprometimento das disfagias e as conseqüências da aspiração na saúde geral das crianças com PC. Tem sido apontada recentemente a tentativa de criar instrumentos de mensuração com escalas para avaliar as fases fisiológicas e suas eficiências no processo de deglutição e auxiliar neste processo diagnóstico²⁶.

Nossos achados corroboraram os de outros estudos quanto à importância de associar os dois procedimentos de avaliação, a clínica e a videofluoroscopia, para o diagnóstico preciso do distúrbio da deglutição, comprovando que ambos são complementares, interdependentes e essenciais para o diagnóstico e reabilitação das disfagias em pessoas com comprometimento neurológico; ambas devem ser realizadas para a definição da melhor conduta^{4,11,14,17-20,23}.

Agradecimentos - À Dra. Célia Maria Giacheti (Membro Titular da Banca Examinadora da Dissertação de Mestrado – UNIFESP) e Dra. Cristiana Ferrari, professoras do Departamento de Fonoaudiologia da UNESP – Marília – SP, pelas sugestões na forma de apresentação dos dados e colaboração da versão final deste artigo.

Recebido 16 Outubro 2002, recebido na forma final 18 Março 2003

Aceito 28 Março 2003

Dra. Ana Maria Furkim - Rua Cayowaá 664 - 05018000 São Paulo SP - Brasil. E-mail: anafurkim@disfagia.com.br

Datas de Publicação

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